Redactieadres:

Panteia B.V.

Postbus 7001

2701 AA Zoetermeer

T: 079 - 322 22 00

F: 079 - 343 01 01

E: redactie@panteia.nl

• Sign In

Zorg zonder toezicht: Het doel bereikt, nu verder...

door dr. H.M.Post*

“Doormarcheren is het motto. Om je heen zie je de gewonden naast de weg en de obstakels op de weg, kortom ellende. Maar als je onderweg de zaken wilt oplossen bereik je het einddoel niet. Pas als dat is bereikt kunnen de overgebleven problemen worden aangepakt.” Zo verwoordde hoogleraar Wim van Voorden tijdens het basisdebat 2004 zijn visie op het invoeren van het nieuwe zorgstelsel. Onderhand is het einddoel bereikt, de mars voltooid, de zorgverzekeringswet ingevoerd. Keuzes voor nieuwe zorgverzekeraars zijn en worden gemaakt door allen die nu verplicht verzekerd zijn. De loonstrookjes zijn bekeken en de pers registreert successen en tegenvallers.

Een zware tijd was het: voor minister Hoogervorst die van zestien miljoen Nederlanders de verzekeringspolis veranderde en van velen meteen ook het loonstrookje; voor de Nederlanders die zich massaal op de markt stortten en zich een passende verzekering kozen. Eind januari zei de minister: “Ik wist dat het allemaal heel moeilijk zou worden, maar het is me uiteindelijk meegevallen.” Is hij een realist of een rasoptimist?

Naijleffecten
Van Voorden, tot januari 2006 voorzitter van het College Toezicht Zorgverzekeringen (CTZ), ziet nog veel leeuwen en beren op de weg die de Zorgsverzekeringswet zal gaan. Hij analyseert koel: “Vanuit het toezicht hebben wij altijd scherp gelet op de verzekeringsbestanden, want zij zijn de grondslag voor de verdeling van middelen. De verzekeringsbestanden zijn nooit actueel, ze ijlen altijd een paar maanden na. Nu moet er per 1 maart hiervan een actueel overzicht zijn en dat moet dan ook nog gerepareerd zijn vanaf 1 januari. Wanneer iemand in februari overstapt naar een andere zorgverzekering, is zijn vorige verzekering verplicht de declaraties van artsen, laboratoria, ziekenhuis en wat dies meer zij te vergoeden. Wanneer iemand per 1 maart van verzekering verandert, is dat met terugwerkende kracht tot 1 januari. Het gevolg is dat er tussen de verzekeringsmaatschappijen een enorme verrekeningsslag moet plaatsvinden en hoe dat moet, is voorlopig voor een ieder onduidelijk. Daar komt bij dat er ziekenhuizen zijn die pas twee, drie jaar na een behandeling een nota sturen. Dat is moeizaam narekenen in maart, op een gegeven moment kan er niets anders klinken dan ‘zand erover’. Dat wordt een heel gedoe want de verzekeraars zijn commerciële instituten die privaat opereren en geen dubbeltje willen missen als ze dat nog van een concurrent tegoed hebben. Maar met doorrekenen kan niet jarenlang worden doorgegaan: reserves, solvabiliteit, alles is gericht op actuele gegevens.
Een administratief probleem is verder dat 2005 nog een ‘ziekenfondsjaar’ is en dat de rapporten daarvan worden vastgesteld voor uiterlijk november 2006. Wie levert dan die gegevens aan in 2006? De ziekenfondsen bestaan niet meer, wie beoordeelt hoe het zit, wat er gecorrigeerd moet worden, wie corrigeert wat? Bij toezicht speelt altijd een naijleffect en in het overgangsjaar kunnen de instituten zeggen, ‘ja dat was het ziekenfonds, dat was wel een onderdeel van ons maar daar hebben we nu niets meer mee te maken’. Je kunt slechts hopen dat er niet al te grote rare dingen gebeuren.”

Dreigende taal
“De nieuwe zorgverzekering is een privaat uitgevoerde verzekering met sterke publieke waarborgen. Verzekeraars zijn verplicht iedereen te accepteren als verzekerde. Zorgverzekeraars vrezen dat deze acceptatieplicht van het nieuwe ziektekostenstelsel misbruikt zal worden door wanbetalers. In het kader van de bescherming van persoonsgegevens had het College Bescherming Persoonsgegevens zich al eerder uitgesproken tegen een ‘zwarte lijst’ van wanbetalers maar toch pleitte Wiegel bij een nieuwjaarstoespraak voor een dergelijke lijst. Hij wil dat de politiek het mogelijk maakt wanbetalers te traceren en voor hen strengere regels te laten gelden. Dat het aantal onverzekerden door wanbetaling sterk zal stijgen is niet waarschijnlijk, er vallen straks geen groepen buitenboord, er is immers acceptatieplicht. Een verzekering mag een wanbetaler van een vorige verzekering niet weigeren. De vraag ligt juridisch zelfs al eerder, mag een zorgverzekering een wanbetaler wel royeren? Om te voorkomen dat dit probleem voor de verzekeringen geweldig uitdijt moet men wel beginnen met dreigende taal."

Dreiging van Europese verzekeraars
"De sterke publieke waarborgen van de privaat uitgevoerde zorgverzekeringen kunnen zeker weerstanden oproepen. Zwitserland heeft een systeem dat sterk op het onze lijkt. Dit systeem kwam begin 2006 negatief in het nieuws omdat bleek dat de premies, na de eerste jaren laag gehouden te zijn, nu de pan uitrijzen. De rest van Europa heeft nog geen publiek stelsel. Het zou kunnen dat er klachten komen van buitenlandse verzekeraars die zich op de Nederlandse markt willen begeven en geen boodschap hebben aan de publiekrechtelijke randvoorwaarden. Zij kunnen naar het Europese Hof gaan en zeggen, 'we zijn private maatschappijen en mogen de Nederlandse markt op, maar zien ons plotseling gebonden aan het verbod op risicoselectie. Dat zien we niet zitten, Europees Hof wilt u ons toelaten zonder die publieke randvoorwaarden?’ Dan ligt de zaak in het buitenland en wat er dan gebeurt…, dat gaat in ieder geval niet de goede kant op. Die dreiging bestaat maar het ministerie wil hiervan niets weten. Minister Hoogervorst heeft mij enkele malen verzekerd dat dit probleem helemaal is afgedekt. De gegevens hierover die hij mij beloofde te sturen heb ik nooit ontvangen.”

Remgelden
"De premies voor de verzekering zijn hoog. Er wordt op deze manier zichtbaar gemaakt dat gezondheidszorg veel kost. Misschien gaat men daardoor iets minder vaak naar de dokter. Hoewel, de medicijnenknaak en het specialistengeeltje hebben de zorg nooit goedkoper gemaakt, integendeel. Toch laat België zien dat door forse financiële drempels de consumptie van de zorg enorm kan dalen. Maar daar werken ze ook met percentages waarvan hier de hele wereld op zijn kop zou staan en die bij een volgende verkiezing een politieke aardverschuiving zouden opleveren."
Om onnodige doktersconsulten te voorkomen moet een patiënt in België vijfentwintig procent van de kosten voor raadpleging van de algemene geneeskunde en veertig procent van de kosten voor een specialistenconsult zelf betalen. Remgelden heet dit. Remgelden gelden voor geneesmiddelen en ook bij opname in een ziekenhuis moet men een deel van de kosten zelf betalen. Om het risico van een hoge ziekenhuisfactuur tegen te gaan, wordt zelfs aangeraden hiervoor een aparte verzekering af te sluiten.

Wij konden wettelijk niets
Marktwerking is de drijvende ideologie achter de vernieuwing van de zorgstelsels, markt is het toverwoord. Het vertrouwen in de markt is groot maar toch niet grenzeloos. Marktwerking, de markt zijn gang laten gaan, wil niet zeggen dat de markt zijn gang kan gaan. Ons land heeft strenge instanties die de markt controleren. De bekendste 'waakhond' is de Nederlandse Mededingingsautoriteit. De NMa handhaaft het verbod op kartels of misbruik van een economische machtspositie en toetst fusies. Verder houdt de PVK (Pensioen en Verzekeringskamer) toezicht op de solvabiliteit, en de AFM (Autoriteit Financiële Markten) houdt toezicht op het gedrag van een ieder die actief is op de markt van sparen, lenen, beleggen en verzekeren. Ook bij marktwerking in de zorg wordt de controle niet losgelaten. Toezicht op concentraties in de zorgsector moet bijvoorbeeld voorkomen dat er te sterke marktposities ontstaan die de marktwerking juist belemmeren. Plan is het CTZ en het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) op te laten gaan in de Nederlandse Zorgautoriteit. Maar deze autoriteit kan pas van start gaan wanneer het parlement de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) heeft goedgekeurd.
“De verwachting op het ministerie was dat deze wet voor 1 maart dit jaar rond zou kunnen zijn. Mensen bij het CTZ die ermee bezig waren spraken over 1 juli op zijn vroegst. Wanneer je dergelijke wijzigingen wilt doorvoeren, vind ik dat je ervoor moet zorgen dat eerst het toezicht goed geregeld is, zodat alles netjes onder toezicht gebeurt. Deze eerste stap is niet genomen. In de zorgverzekeringswet is geregeld dat het CTZ de taken blijft houden die het al heeft, marktwerking zit daar niet bij. De Nederlandse Mededingingsautoriteit richt zich op particuliere verzekeraars. Ziekenfondsen vallen buiten de jurisdictie. Dat hadden de ziekenfondsen ook in de gaten. Eind 2005 kondigden zorgverzekeraars CZ en OZ een fusie aan. Hun inschatting was dat er dan nog geen marktautoriteit als instrument was om dat tegen te houden. Deze fusie van zorgverzekeraars CZ en OZ zou kunnen leiden tot een machtspositie voor deze nieuwe onderneming in de regio Noord-Brabant en Zeeland. Er is mij toen vertrouwelijk gevraagd of ik in het kader van het CTZ niets kon doen om de fusie te verbieden. Wij konden wettelijk niets. De NMa heeft wel getracht in te grijpen maar was slechts bevoegd tot de beoordeling van het fusievoornemen van de particuliere en aanvullende verzekeringsactiviteiten van CZ en OZ en niet van de ziekenfondsactiviteiten.”

Het blijft spannend
“Het ministerie had buitengewoon veel behoefte aan de uitstraling van ‘alles is nieuw, alles is anders. Het is de markt die het gaat doen en er is toezicht op afstand. Alle partijen moeten hun gang kunnen gaan.’ Nieuw stelsel, nieuwe zorgautoriteit, niet de pietluttigheid van het CTG, dat politbureau, noch van het CTZ dat altijd maar over rechtmatigheid zeurt.
Vanuit het CTZ is veel kennis opgebouwd, die gooi je toch niet zomaar overboord. Het is toch niet zo, dat nu de ziekenfondsen er niet meer zijn, er opeens totaal andere kennis nodig is? Gelukkig is deze kennis geborgd via ons secretariaat dat over zal gaan naar de nieuwe zorgautoriteit. Maar als je dan echt de markt zijn gang wilt laten gaan, dan heb je helemaal geen zorgautoriteit nodig. Dat is wat de verzekeraars willen, maximale armslag. Ik heb weinig zicht op de voortgang van de Wet Marktordening Gezondheidszorg en de zorgautoriteit. In de Kamer wordt wel hevig naar het toezicht gekeken. Als Wiegel weer een interview heeft gegeven in de trant van 'al die toezichthouders, al dat materiaal dat we moeten aanleveren, we worden er helemaal gek van’, dan zegt de Kamer, 'laten we er nog eens goed naar kijken. Moet er wel een nieuwe zorgautoriteit komen, kunnen we niet volstaan met de PVK voor de solvabiliteit, met de AFM en de NMa voor gedragstoezicht? Als we het nu gewoon verpanden naar de toezichthouders die er al zijn?’
Dit is een denkrichting die nog niet van tafel is. Het is niet helemaal uitgesloten dat de WMG in de kamer toch nog fundamenteel ter discussie wordt gesteld. Terwijl het op ander niveau een gelopen race is en alles voorbereid is. Het blijft spannend.

*Hedda Maria Post is redacteur van basis

Literatuur: Eigen verantwoordelijkheid als verkoopargument. Het Tweede Basisdebat: Sociale Zekerheid, basis 4, 2004

Afkortingen: CTZ - College Toezicht Zorgverzekeringen was tot januari 2006 verantwoordelijk voor het toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Ziekenfondswet en houdt voorlopig deze verantwoordelijkheid voor de Algemene Wet bijzondere Ziektekosten totdat de Wet Maatschappelijke Ondersteuning de plaats inneemt van de AWBZ. CTG - College Tarieven Gezondheidszorg AWBZ- Algemene Wet bijzondere Ziektekosten WMO - Wet Maatschappelijke Ondersteuning WMG - Wet Marktordening Gezondheidszorg NMa -Nederlandse Mededingingsautoriteit PVK -Pensioen en Verzekeringskamer AFM -Autoriteit Financiële Markten CZ en OZ - zorgverzekeraar