Redactieadres:

Panteia B.V.

Postbus 7001

2701 AA Zoetermeer

T: 079 - 322 22 00

F: 079 - 343 01 01

E: redactie@panteia.nl

• Sign In

Doelmatigheidsbevordering in de Zorgverzekeringswet

Effectiever Efficiënter Doelmatiger

Door drs A. van Petersen*

Omdat per 1 januari de Zorgverzekeringswet (ZVW) is ingevoerd beschikken alle Nederlanders verplicht over een nieuwe basisverzekering. Zorgverzekeraars worden elkaars concurrenten die de hoogte van de premie, de geleverde service en de kwaliteit van de verzekerde zorg inzetten in de slag om de verzekerde. De ZVW zou de doelmatigheid in de zorg op deze manier vergroten. Is die verwachting terecht?

Om te beginnen, wat betekent het begrip 'doelmatigheid' nu precies in relatie tot de gezondheidszorg? Definities en beschrijvingen van doelmatigheid lopen uiteen: van "de baten van een verrichting afgezet tegen de kosten in geld, mankracht, middelen en tijd" (Gezondheidsraad 1991), "doeltreffende zorg, tegen zo laag mogelijke kosten" (VWS 1995) tot "de mate waarin een bepaalde kwaliteit (= doeltreffendheid) van zorg tegen zo laag mogelijke kosten wordt verkregen" (CVZ, 1999 en 2001). Doelmatigheid zegt dus iets over de optimale balans tussen kosten en baten. De meest doelmatige behandeling levert de beste resultaten - gemeten in gezondheidswinst - tegen de laagst mogelijke prijs. Doelmatigheid kan zowel betrekking hebben op individuele behandelmethoden (microniveau) als op de gehele zorg in brede zin (macroniveau). De overheid heeft er de afgelopen jaren verschillende keren op gewezen dat de zorg, in brede zin, nog onvoldoende efficiënt en doelmatig is vormgegeven. Diverse veranderingen in wet- en regelgeving zijn er op gericht geweest deze situatie te verbeteren. Ook de nieuwe Zorgverzekeringswet is ingevoerd om de doelmatigheid in de zorg te verbeteren. In deze wet is een belangrijke rol weggelegd voor de verzekerde en de zorgverzekeraar.

De Kritische Consument
De rol die verzekerden is toebedeeld, is die van kritische consument: bij het kiezen voor een zorgverzekeraar wegen ze de vraag 'wat kost het' af tegen de vraag 'wat krijg ik daarvoor?'. Bij deze laatste vraag valt te denken aan de samenstelling van het verzekerde pakket, het service niveau van de verzekeraar en de kwaliteit van de verzekerde zorg. De varianten die verzekeraars bieden en de keuze van verzekerden voor bepaalde combinaties, moeten uiteindelijk een optimale balans tussen kosten, service en kwaliteit van zorg opleveren. Belangrijke voorwaarde in dit concept van marktwerking is dat de consument voldoende inzicht heeft in zowel de prijs van de verzekering als de inhoud van het verzekerde pakket, het te verwachten service niveau en de kwaliteit van de verzekerde zorg. Consumenten hebben vaak wel inzicht in de kosten maar voor die andere aspecten gaat dat lang niet altijd op.

Verzekeringspolissen voor de basisverzekering lijken op het eerste gezicht allemaal op elkaar. Dat lijkt logisch omdat het basispakket wettelijk vast ligt. In de praktijk kunnen de randvoorwaarden en mogelijkheden voor verstrekking en vergoeding binnen het basispakket echter sterk verschillen tussen verzekeraars omdat bijvoorbeeld de polisvoorwaarden verschillen en omdat diverse aanvullende bepalingen en voorwaarden voor verstrekking worden vastgelegd in afspraken tussen verzekeraar en zorgaanbieders (bij zorg-in-natura polis). Dergelijke verschillen tussen verzekeraars kunnen zich uiten in het door de aanbieder te leveren service niveau, de voorwaarden voor vergoeding van de zorg, het gebruik van specifieke merken of typen hulpmiddelen en de hoogte van de vergoeding die de aanbieder voor de verleende zorg krijgt. De polisvoorwaarden van verzekeraars zijn openbaar, dat geldt echter niet voor de schriftelijke afspraken die zij hebben gemaakt met zorgaanbieders. Verzekerden kunnen dergelijke verschillen dan ook alleen proefondervindelijk te weten komen, iets wat in de praktijk alleen gebeurt als zij wisselen van verzekeraar.

Transparantie voorwaarde
De gerichte en weloverwogen keuze die zorgconsumenten maken voor zorgverzekeraars op basis van de kwaliteit van de verzekerde zorg en de hoogte van de verzekeringspremie is de motor van de marktwerking in de ZVW. Maar in de praktijk hebben verzekerden dus onvoldoende zicht op de inhoud en kwaliteit van de verzekerde zorg. Wil het nieuwe zorgstelsel in zijn opzet slagen een bijdrage te leveren aan het vergroten van de doelmatigheid in de zorg dan zal in ieder geval de transparantie van de zorgverzekeringsmarkt op dit punt verbeterd moeten worden. Dit betekent dat polissen en afspraken tussen verzekeraar en aanbieders over de door de aanbieder te leveren kwaliteit van zorg ook voor verzekerden inzichtelijk gemaakt moeten worden. Niet alleen de polissen maar ook de kwaliteit van zorg zelf moet inzichtelijk zijn. Dan weet de verzekerde wat hij voor zijn premiegeld mag verwachten. Momenteel werken diverse partijen hard aan indicatoren en vergelijkingsmethoden waarmee verschillen in kwaliteit van zorg en serviceniveau in kaart gebracht kunnen worden. Zie bijvoorbeeld het KiesBeter initiatief en SnellerBeter programma van VWS en verder de onderlinge vergelijkingen tussen verzekeraars van de Consumentenbond en Independer.nl.

De doelmatige inkoper
Behalve aan de verzekerde heeft de wetgever ook aan de verzekeraar een cruciale rol toebedacht bij het vergroten van de doelmatigheid. Vanwege de toegenomen concurrentie moet de verzekeraar zoeken naar de meest effectieve en doelmatige inzet van een beperkte hoeveelheid premiemiddelen. Om dit te bereiken kan de verzekeraar de eigen bedrijfsvoering efficiënter inrichten of zorg goedkoper inkopen. Daarbij mag hij niet de baten, kwaliteit van zorg en service niveau uit het oog verliezen. Uitsluitend zoeken naar kostenbesparingen levert niet zonder meer de meest doelmatige situatie op. De verzekeraar heeft als belangrijk instrument voor het vergroten van doelmatigheid zijn contracteerbeleid waarin hij moet zoeken naar de optimale balans tussen de hoogte van de met de aanbieder afgesproken vergoeding (kosten) en de daarvoor geleverde kwaliteit van zorg (baten). Om dit te kunnen doen hebben verzekeraars met de ZVW meer ruimte gekregen om zelf te bepalen welke behandelingen en hulp- of geneesmiddelen wel en niet worden vergoed.

Een eerste stap die verzekeraars in die richting kunnen zetten is medische professionals te verplichten te werken volgens Evidence Based (EB) richtlijnen. Dergelijke richtlijnen beschrijven de meest effectieve behandelmethoden voor een bepaalde aandoening gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van de hiervoor voorhanden zijnde behandelmethoden. De richtlijnen zijn bedoeld om het gebruik van bewezen effectieve behandelmethoden door medische professionals te stimuleren. Inmiddels zijn voor al diverse diagnosegebieden Evidence Based behandelrichtlijnen en -protocollen voorhanden en er wordt hard gewerkt om ook andere diagnosegebieden daarvan te voorzien.

Tegelijkertijd blijkt telkens weer dat de bestaande EB-richtlijnen door nog lang niet alle medische professionals standaard worden gebruikt waardoor patienten lang niet altijd de meest effectieve behandeling krijgen die voorhanden is. Verzekeraars kunnen bij de naleving van EB-richtlijnen zeker nog winst behalen.

Doelmatige en ondoelmatige behandelingen naast elkaar
Naast het bevorderen van het gebruik van EB-richtlijnen kunnen verzekeraars nog een stap verder gaan door van de behandelingen waarvan de effectiviteit is aangetoond de precieze kosten en baten in kaart te brengen. EB-richtlijnen geven namelijk alleen aan òf iets werkt, ze geven niet aan hoeveel gezondheidswinst met de behandelmethode geboekt kan worden en wat de kosten daarvan zijn. Het kan dus zijn dat binnen één richtlijn zeer doelmatige en zeer ondoelmatige behandelmethoden naast elkaar worden geadviseerd. Dat is ook niet gek omdat medische professionals primair zijn gericht op het beter maken van patienten en zich niet zozeer bezighouden met het zo doelmatig mogelijk besteden van premiemiddelen. De kosten en baten (gezondheidswinst) van individuele behandelmethoden zijn relatief eenvoudig in kaart te brengen met behulp van technieken als de kostenutiliteitsanalyse (KUA) en kosteneffectiviteitsanalyse (KEA). Desondanks worden deze technieken maar in heel beperkte mate gebruikt bij de samenstelling van het verzekerde pakket. Een belangrijke uitzondering hierop vormt overigens de vergoeding van geneesmiddelen.

Terughoudendheid
Verzekeraars beschikken met de EB-richtlijnen en het doelmatigheidsonderzoek over twee instrumenten om het verstrekkingenbeleid doelmatiger en efficiënter vorm te geven. Opmerkelijk genoeg worden ze in de praktijk door verzekeraars nog maar heel beperkt toegepast. Zo wordt het gebruik van EB-richtlijnen nauwelijks verplicht gesteld, wordt naleving ervan niet actief gecontroleerd en ook de ontwikkeling van nieuwe richtlijnen wordt nauwelijks door verzekeraars gestimuleerd. Een zelfde situatie doet zich voor bij het doelmatigheidsonderzoek.

Verzekeraar niet op de stoel van arts
Hoe valt deze terughoudendheid te verklaren? Op de eerste plaats uit het feit dat het stimuleren of ontmoedigen van het gebruik van behandelmethoden door zorgverzekeraars lang niet door iedereen even breed wordt gedragen. Artsen en patiëntenorganisaties zijn er erg huiverig voor. De verzekeraar hoort niet op de stoel van de arts te zitten, zo is de stellige overtuiging. Het meewegen van doelmatigheid raakt ook aan belangrijke ethische dilemma's want hoe moet de verzekeraar omgaan met behandelingen die op objectieve gronden heel ondoelmatig zijn - hoge kosten en weinig gezondheidswinst - maar voor de verzekerde in kwestie een zaak van leven of dood betekenen? Moeten bijvoorbeeld dure geneesmiddelen en behandelmethoden die het leven van iemand met gemiddeld drie maanden verlengen, wel vergoed worden? 'Natuurlijk!' zal een ieder misschien zeggen, maar bij een gelimiteerd budget betekent dit ook dat dit geld dan niet meer kan worden ingezet voor behandelingen die veel meer gezondheidswinst zouden kunnen opleveren. De enige oplossing voor dergelijke situaties is de verzekeringspremie te verhogen, maar ook dat stuit op maatschappelijke weerstand.

Een mogelijke tweede verklaring hangt samen met het lange termijn karakter van doelmatigheid dat zich slecht verhoudt met de korte termijn gedachte die in de ZVW besloten ligt. Zorgkosten die nu worden gemaakt hebben gevolgen voor de gezondheidswinst op lange termijn en ook voor de hoogte van eventuele toekomstige zorgkosten. Een goed voorbeeld daarvan is preventie: investeringen in preventie kosten nu geld maar de gezondheidswinst en financiële winst (lagere zorgkosten) betalen zich pas op langere termijn uit. Dit lange termijn karakter van doelmatigheid verhoudt zich niet goed tot het huidige zorgverzekeringssysteem dat werkt met een tijdshorizon van één jaar. Ieder jaar kan een verzekerde namelijk weer wisselen van verzekeraar. Een bovengemiddeld dure behandeling die op lange termijn veel meer gezondheidswinst of financiële besparingen oplevert dan andere alternatieve behandelingsmethoden wordt om die reden voor de verzekeraar veel minder interessant. Het is namelijk goed mogelijk dat niet hij maar een andere verzekeraar van deze investeringen profiteert. Het gevolg is dat verzekeraars (noodgedwongen) meer gaan letten op de prijs die nu voor de zorg moet worden betaald en niet zozeer op de gevolgen van deze keus op de lange termijn. Doelmatige zorg wordt dan in de praktijk vooral goedkope zorg.
Een derde mogelijke verklaring heeft te maken met medisch-technische kennis van de verzekeraar. Hij moet immers kennis en ervaring uit (wetenschappelijk) onderzoek kunnen koppelen aan nieuw verstrekkingsbeleid. In de praktijk zien we echter dat verzekeraars in toenemende mate dergelijke medisch-technische kennis afstoten en outsourcen naar specialistische medisch-technische bureaus zoals het Nederlands Technisch Advies College (NTAC).

Verzekerden en verzekeraars zijn er nog niet klaar voor
De ZVW biedt dus veel ruimte aan verzekeraars om de verzekerde zorg op een doelmatige wijze invulling te geven. Tegelijk zien we dat verzekerden en verzekeraars hier nog niet helemaal klaar voor zijn. Zo kunnen beide veel meer doen om de zorgverzekeringsmarkt transparanter te maken voor verzekerden. Patiënten- en consumentenverenigingen zouden de leveringsovereenkomsten die er zijn tussen verzekeraars en zorgaanbieders bijvoorbeeld inzichtelijk kunnen maken voor verzekerden. Verzekeraars kunnen tegelijkertijd veel meer sturen op effectieve en doelmatige zorg door het gebruik van EB-richtlijnen verplicht te stellen en door meer in te zetten op doelmatigheidsonderzoek. De tijd en de praktijk moeten uitwijzen hoe ver verzekeraars hierin uiteindelijk kunnen, moeten en mogen gaan. Het denken over doelmatigheid betekent ook nadenken over wat wel en niet vergoed zou moeten worden uit collectieve premiemiddelen. Deze discussie is des te prangender nu de vergrijzingsproblematiek steeds verder toeneemt en er medisch-technologisch steeds meer mogelijk wordt.

* Arnoud van Petersen is senior onderzoeker gezondheidszorg bij Research voor Beleid