Redactieadres:

Panteia B.V.

Postbus 7001

2701 AA Zoetermeer

T: 079 - 322 22 00

F: 079 - 343 01 01

E: redactie@panteia.nl

• Sign In

Time-out voor de WMO

Een terugblik op en een toekomstbeeld van de Wmo

Door drs. ir. F. van Vree, drs. D. Vijfvinkel en ir. E. P. L. G. Noordhuizen*

Met 'Meedoen' als maatschappelijk doel heeft de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), een sportief motto meegekregen. Twee jaar na invoering van de wet lijken de spelregels vastgesteld en bekend. De spelers bewegen zich op het veld en er wordt bewogen. Bij wijze van time-out blikken we in dit artikel terug op ruim twee jaar Wmo en geven we onze visie op de thema's die op dit moment relevant zijn.

Warming-up

Hoewel de Wmo begin 2005 nog ter goedkeuring voorlag aan de Raad van State, werd er al hard gewerkt aan instrumenten, handreikingen, versterking van belangenbehartigers en lokale 'proeftuinen' waarin alvast geëxperimenteerd kon worden. Eén van die proeftuinen betrof de pilots huishoudelijke verzorging. Hierin werd geëxperimenteerd met de nieuwe rol van gemeenten als verstrekkers van huishoudelijke hulp en regievoerders in de afstemming tussen AWBZ en Wmo.
In de betreffende pilots draaide het vooral om de vraag of gemeenten in complexere gevallen in staat zouden zijn de huishoudelijke verzorging op een zorgvuldige manier te realiseren. Een belangrijk discussiepunt daarbij was of gemeenten ook de huishoudelijke hulp moesten gaan organiseren voor cliënten die al andersoortige AWBZ-zorg kregen, de zogenaamde meervoudige huishoudelijke verzorging. Vooral cliëntvertegenwoordigers hadden hun twijfels: zouden gemeenten voldoende toegerust en capabel zijn om dergelijke complexe situaties te beoordelen? Hoe zou de afstemming tussen hulpverleners verlopen? Zouden cliënten niet tussen wal en schip raken? Maar in de korte looptijd van de pilots lieten gemeenten zien dat zij zeker in staat waren (zorg)partners te mobiliseren, afspraken te maken over taakverdeling en contracten met zorgaanbieders te sluiten.
Na discussies in het maatschappelijke veld en in de Tweede Kamer werd bij wijze van waarborg uiteindelijk de zogenaamde compensatieplicht in de wet opgenomen. De compensatieplicht is een artikel dat gemeenten verplicht voorzieningen te treffen om de beperkingen die een persoon ondervindt in zijn zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie te compenseren. De voorzieningen moeten deze persoon in staat stellen a) een huishouden te voeren b) zich te verplaatsen in en om de woning; c) zich lokaal te verplaatsen per vervoermiddel; d) medemensen te ontmoeten en op basis daarvan sociale verbanden aan te gaan.
Deze inmiddels alom bekende frasering zorgde er mede voor dat de Wet maatschappelijke ondersteuning uiteindelijk relatief soepel door de Tweede en Eerste Kamer geloodst werd. Dit ondanks het feit dat de compensatieplicht niet in concreto werd uitgewerkt

Spelregels

Omdat de overheveling van huishoudelijke hulp in de maatschappelijke discussies een heet hangijzer bleek en de aanbesteding van deze hulp voor gemeenten een nieuwe taak vormde, besteedden bijna alle gemeenten het eerste jaar veel tijd en energie aan het op de rails zetten van dit aanbestedingstraject. Het bleek voor veel gemeenten een uitdaging om bij deze aanbesteding een balans te vinden tussen juridisch-technische aspecten, procedurele aspecten en zorgaspecten.
Gemeenten gingen dit op verschillende manieren aan en dit leidde tot diverse aanbestedingsmodellen. Het 'Zeeuwse model' springt daarbij in het oog: Gemeenten stelden een uurprijs vast en alle aanbieders die aan de kwaliteitseisen voldeden, werden gecontracteerd. Cliënten konden vervolgens zelf kiezen welke aanbieder zij wilden hebben.
Ook voor zorgaanbieders betekenden de aanbestedingen een noodgedwongen aanpassing aan de nieuwe werkwijze. Er moesten strategische keuzes gemaakt worden over wel of niet inschrijven in bepaalde gemeentes, over de hoogte van de uurtarieven en over het aanpassen van de werkwijze aan verschillende wensen van verschillende gemeentes.
Bovendien leidden de uitkomsten van de aanbestedingen ertoe dat er in bepaalde regio's verschuivingen plaatsvonden: traditioneel grote aanbieders moesten plaatsmaken voor nieuwkomers in de regio, versnippering van verzorgingsgebieden trad op en er ontstond vaak meer concurrentie.
De landelijk gemiddelde prijs waarvoor in het eerste jaar gecontracteerd werd, lag lager dan het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG)-tarief van het jaar ervoor. Een aantal zorgaanbieders had ingeschreven met (te) lage prijzen om marktaandeel te kunnen behouden, en een deel hiervan kwam, soms pas één of twee jaar later, dan ook in de problemen.
Lokale cliëntenorganisaties voelden zich af en toe te weinig betrokken bij de aanbesteding. Het opzetten en uitvoeren van het aanbestedingstraject bleek voor veel gemeenten een dusdanig grote operatie dat het betrekken van een cliëntenraad of Wmo-adviesraad in eerste instantie een lagere prioriteit had.

Inmiddels werd langzamerhand duidelijk op welke wijze de compensatieplicht ingevuld kon worden. Consistent beleid rond huishoudelijke verzorging was daarbij een van de pijlers. Dit betekent dat definities en taken rond huishoudelijke verzorging consequent worden beschreven en doorgevoerd, indicatiecriteria vooraf eenduidig zijn vastgesteld en dat de relatie tussen indicatie en producten helder is. Medio 2007 had een groot deel van de gemeenten dit op orde. Een tweede pijler vormde de toereikendheid van de geboden ondersteuning. Met name zorgaanbieders waren daarover kritisch: zij kwamen regelmatig situaties tegen met cliënten die naar hun idee te weinig of niet de juiste zorg kregen. Cliënten toonden zich over het algemeen tevreden over de geboden hulp.

Interpretatie van de regels

In de loop van 2007 werd duidelijk dat een deel van de cliënten in het verleden een duurdere variant van huishoudelijke hulp hadden gekregen (Huishoudelijke verzorging 1) dan op basis van hun indicatie (Huishoudelijke verzorging 2) verwacht mocht worden. Na de invoering van de Wmo betaalden gemeenten de zorgaanbieders echter uitsluitend voor datgene wat geïndiceerd werd. Dit leidde in veel gemeenten tot een verschuiving in leveringsvormen: veel meer huishoudelijke hulp 1 (HH1) en veel minder huishoudelijke hulp 2 (HH2). Gecombineerd met de vaak lage uurtarieven voor HH1 waarmee zorgaanbieders zich hadden ingeschreven, leidde dit bij een deel van de zorgaanbieders tot financiële en personele problemen. Veel gemeenten zijn de zorgaanbieders tegemoetgekomen door tijdelijk de duurdere hulp te vergoeden. Na het aflopen van het overgangsrecht, januari 2008, wordt vrijwel in alle gemeenten de hulp geleverd die daadwerkelijk geïndiceerd is.
Ondanks de problemen van de zorgaanbieders bleek uiteindelijk weinig beroep te worden gedaan op de in 2007 ingestelde subsidieregeling 'Personele gevolgen Wmo', ingesteld om zorgaanbieders met personeelsknelpunten tegemoet te komen.
Hoewel de cliënten relatief tevreden waren, maakten cliëntenorganisaties zich zorgen, bijvoorbeeld over de consequenties van de herindicaties voor de cliënten. Een door hen ingesteld meldpunt maakte de klachten zichtbaar. Verdiepend onderzoek naar een aantal klachten heeft duidelijk gemaakt dat gemeenten meer aandacht kunnen besteden aan onder andere complexe (gezins)situaties, geïntegreerde indicatiestelling, gebruikelijke zorg en aan informatievoorziening aan burgers. Ook leidde dit onderzoek tot de aanbeveling aan gemeenten samen met zorgaanbieders, indicatiestellers en cliënten rond de tafel te gaan om casuïstiek te bespreken en gezamenlijke oplossingen te zoeken.

Gemeenteraad aan zet

Nu het lokale Wmo-beleid de kinderziektes lijkt ontgroeid, stelt menig gemeenteraad de vraag of de individuele burger voldoende ondersteund wordt om daadwerkelijk maatschappelijk te kunnen participeren. De raad speelt een cruciale rol bij het kaderstellende beleid, zoals vastgelegd in Wmo-beleidsnota's en Wmo-verordeningen. Ook kan de gemeenteraad sturen op het vaststellen of wijzigen van budgetten en op de wijze van aanbesteden en contracteren.
Desondanks heeft de raad in de meeste gemeenten, soms mede door een beleidsarme implementatie van de Wmo, zich tot nu toe enigszins afwachtend opgesteld. Naar verwachting zal hij echter in toenemende mate zijn rol actief invullen naarmate de wet in de praktijk meer vorm heeft gekregen. De landelijke overheid bemoeit zich minder met de uitvoering en ondersteuning; horizontale verantwoording op lokaal niveau wordt steeds belangrijker.

Burgerparticipatie

Verder moeten gemeenten nagaan in hoeverre de burgerparticipatie in de Wmo kwalitatief goed geregeld is. Van belang is dat alle relevante groepen burgers vertegenwoordigd zijn in het Wmo-platform. Nog steeds zijn in sommige gemeenten GGZ-cliënten, allochtonen, jongeren en cliënten uit de maatschappelijke opvang minder goed vertegenwoordigd. Daarnaast is het de vraag of de gemeente de vertegenwoordiging voldoende faciliteert zodat op een goede en onafhankelijke manier standpunten naar voren gebracht kunnen worden. Facilitering kan bijvoorbeeld door middelen beschikbaar te stellen voor ondersteuning en scholing van Wmo-raadsleden of door secretariële ondersteuning te bieden. Momenteel bestaan er grote verschillen in de mate waarin en de manier waarop, gemeenten hieraan invulling geven. Verder blijkt dat burgers wel betrokken worden bij de beleidsontwikkeling, maar in veel mindere mate bij de horizontale verantwoording.

Kanteling

Eén van de belangrijkste doelstellingen van de Wmo is een meer integrale benadering van participatie van burgers in de maatschappij. De negen prestatievelden van de Wmo geven vorm aan deze ambitie. Maar ook de afstemming tussen Wmo en andere beleidsterreinen zoals de Wet werk en bijstand (Wwb) is essentieel. De vraag of het Wmo-beleid van de gemeenten toekomstbestendig is, kan dan ook alleen beantwoord worden door na te gaan in hoeverre er sprake is van integratie van verschillende beleidsterreinen binnen en buiten de Wmo. Ook de mate waarin het anticiperen op beperkingen van en mogelijkheden voor de cliënt centraal staat is van belang bij het kijken naar toekomstbestendigheid. De VNG stelt dat het compensatiebeginsel vraagt om een andere manier van denken en handelen, en speelt hierop in met het project 'De Kanteling'. Zo kan in een eerste gesprek met de cliënt een scala aan onderwerpen aan de orde komen, waaronder de gewenste ondersteuning bij verschillende levensdomeinen zoals persoonlijke verzorging, wonen en vrije tijd. Ook behoeften van mantelzorgers en financiële aspecten kunnen in ogenschouw worden genomen om, zo nodig, te komen tot een pakket van voorzieningen, ondersteuning en afspraken (binnen of buiten de Wmo) voor een cliënt om optimaal te participeren in de maatschappij.

Spelhervatting

Uitdagingen voor de nabije toekomst liggen nu met name in het verbreden en het verdiepen van het beleid. Overleg en samenwerking met alle betrokken partijen zijn factoren voor het slagen hiervan. Ontwikkelde handreikingen en praktijkvoorbeelden vanuit andere gemeenten kunnen hiervoor inspiratie bieden
Reflectie op de afgelopen periode laat zien dat er een aantal bewogen jaren achter ons liggen waarin veel werk is verzet. De kaders zijn gesteld en de uitvoering is ter hand genomen, de ene keer met meer succes dan de andere keer. Vormgeven aan de Wmo is een leerproces waarin ruimte moet zijn voor verandering en verbetering.

Bronnen

- Externe toetsing van de pilots huishoudelijke verzorging
Félicie van Vree, Christel Scholten, Mechelien van der Aalst, Eelco van Aarsen, Betty Noordhuizen
Research voor Beleid, Leiden, oktober 2005

- Aanbesteding hulp bij het huishouden
Christel Scholten, Betty Noordhuizen
Research voor Beleid, Leiden, maart 2007

- Invulling compensatieplicht door indicatiestelling hulp bij het huishouden
Betty Noordhuizen, Susan van Klaveren, Erika Ermens, Johan Bokdam, Félicie van Vree
Research voor Beleid, Leiden, augustus 2007

- Wet maatschappelijke ondersteuning, het aflopen van het overgangsrecht:
Effecten voor cliënten, gemeenten en thuiszorgorganisaties
Leonie Plas, Betty Noordhuizen, Félicie van Vree
Research voor Beleid, Leiden, april 2008

Indicatiestelling en compensatieplicht nader bezien
casuïstieonderzoek naar klanchten over de (her)indicatiestelling HH
Dorine Vijfvinkel, Betty Noordhuizen, Félicie van Vree
Research voor Beleid, Leiden, december 2008

*Félicie van Vree is cluster manager, Dorine Vijfvinkel en Betty Noordhuizen zijn onderzoeker bij RvB